Клиент |
Фамилия Имя Отчество клиента: |
|
Дата рождення: |
|
Гражданство: |
|
|
Документ |
Документ: |
|
Номер: |
|
Кем выдано: |
|
Когда выдано: |
|
Действительный до: |
|
|
Адрес согласно регистрации |
Город: |
|
Улица: |
|
Дом: |
|
Корпус: |
|
Квартира: |
|
Телефон: |
|
|
Фактический адрес |
Город: |
|
Улица: |
|
Дом: |
|
Корпус: |
|
Квартира: |
|
Телефон: |
|
|
Место работы |
Место работи: |
|
Должность: |
|
Адрес: |
|
Телефон: |
|
Мобильный: |
|
e-mail: |
|
|
Удостоверение водителя |
номер: |
|
когда выдано: |
|
кем выдано: |
|
действительно до: |
|
|
Сведения о родителях |
Отец(фамилия, имя, отчество): |
|
Место работы: |
|
Должность: |
|
Рабочий телефон: |
|
Мать(фамилия, имя, отчество): |
|
Место работы: |
|
Должность: |
|
Рабочий телефон: |
|
|
Просим предоставить МОТО |
Модель: |
|
На период |
с: |
|
до: |
|
|
Место получения и возврата МОТО |
Место получения МОТО: |
|
Место возврата МОТО: |
|
Ориентированная территория эксплуатации: |
|
Форма оплаты |
|
|
|
|
|