Contacts

adress: 36 Lypynskoho str., 79019 Lviv

tel./fax: +38 (050) 431 49 99 (from 09:00 till 17:00)

Feedback form

Клиент
Фамилия Имя Отчество клиента:
Дата рождення:
Гражданство:

Документ
Документ:
Номер:
Кем выдано:
Когда выдано:
Действительный до:

Адрес согласно регистрации
Город:
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
Телефон:

Фактический адрес
Город:
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
Телефон:

Место работы
Место работи:
Должность:
Адрес:
Телефон:
Мобильный:
e-mail:

Удостоверение водителя
номер:
когда выдано:
кем выдано:
действительно до:

Сведения о родителях
Отец(фамилия, имя, отчество):
Место работы:
Должность:
Рабочий телефон:
Мать(фамилия, имя, отчество):
Место работы:
Должность:
Рабочий телефон:

Просим предоставить МОТО
Модель:
На период
с:
до:

Место получения и возврата МОТО
Место получения МОТО:
Место возврата МОТО:
Ориентированная территория эксплуатации:
Форма оплаты